노인장기요양보험법 관련 각종 서식, 양식 첨부(장기요양신청서, 의사소견서, 본인부담금감경신청서, 방문간호지시서,장기요양인정서위임장)

노인장기요양보험법 관련 각종 서식 모음입니다.

1. 장기요양인정신청서

별지 제1호의 2서식 - 장기요양인정신청서 (노인장기요양보험법 시행규칙)

[별지_제1호의2서식]_장기요양인정_신청서(노인장기요양보험법_시행규칙).hwp

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하기 사진과 같이 참고하여, 작성하시고 거주지 해당 지사에 팩스 보내시면 됩니다.

2. 의사소견서

 

• 첨부서류 1 : 노인장기요양보험법 시행규칙 별지 제2호 서식 의사소견서

노인장기요양보험법_시행규칙_[별지_제2호서식]_의사소견서(2023.3.1._시행).hwp

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• 첨부서류 2 : 별지 제3호 서식 의사소견서 발급의뢰서 

[별지_제3호서식]_의사소견서_발급의뢰서.hwp

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등급 인정 조사를 하고 나면 공단에서 의사소견서를 제출을 요합니다. 보통 공단에서 제출 기한을 정해주니 그 기간 안에 

의사소견서 제출을 하면됩니다.

 

출처:노인장기요양보험 홈페이지

 

3. 방문간호지시서

 

장기요양등급이 있으신 수급자 어르신들은 필요시 방문간호를 받으실 수 있으십니다.

우선, 해당 지사에 전화하여 방문간호를 추가하고 싶다고 보호자나 수급자가 직접 요청해야합니다. 

공단에서 방문간호가 추가 되었다면, 방문간호 지시서를 받아야 합니다.

• 첨부서류 1 : 의사 한의사용 방문간호지시서

별지_제29호서식(방문간호지시서(의사한의사용)).hwp

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• 첨부서류 2 : 치과의사용 방문간호지시서

별지_제30호서식(방문간호지시서(치과의사용)).hwp

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4.장기요양보험료 경감 신청서

장기요양보험료_경감_신청서.hwp

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신청서 보낼 시 첨부 서류: 1. 장애의 정도가 심한 장애인 경우 - 장애인등록증 등

                                          2. 희구난치성질환자의 경우 - 의사진단서 등 증명서류

5.장기요양인정서 수취 대리인 위임장

장기요양인정서_수취대리인_위임장.hwp

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제출 시 : 대리인 신분증 , 위임자 신분증 (사본 제출 불가)

 

6.급여종류내용변경 사실확인서

(별지_제31호_서식)_급여종류내용변경_사실_확인서_제1장_인정관리.hwp

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<3~4등급 수급자의 경우 아래 요건 중 하나 이상 해당되어야 함>

○ 주수발자인 가족구성원으로부터 수발이 곤란한 경우

-주수발자인 가족구성원으로부터 방임 또는 유기되거나 학대받을 가능성이 높은 때

- 주수발자인 가족구성원의 직장, 질병, 해외체류 등의 사유로 수발이 곤란한 때

-주수발자로 볼 수 있는 가족이 없는 경우

○ 주거환경이 열악하여 시설입소가 불가피한 경우

- 화재 및 철거 등 거주하는 주택 또는 건물에서 생활하기 곤란하게 된 때

○ 치매 등에 따른 문제행동으로 재가급여를 이용할 수 없는 경우

-치매진단과 치매증상 요건이 모두 확인된 경우

- 치매증상 요건이 확인되지 않았으나 수급자의 문제행동으로 가족의 수발부담이 크고 스트레스가 심한 상태에 있는 때

 

<5등급 수급자의 경우 아래 요건에 모두 해당되어야 함>

○ 주수발자인 가족구성원으로부터 수발이 곤란한 경우이거나, 주거환경이 열악하여 시설입소가 불가피한 경우

○ 제출한 의사소견서 및 인정조사표 상 치매로 인한 행동변화가 일정 수준 이상